中央区の心療内科 精神科 茅場町こころのケアクリニックへメールから診療予約をする

当クリニックでは、メールフォームからも診療予約をお受けしております。
メールにてご予約いただいた際、必ずクリニックから返信メールを送信させていただいておりますが、こちらからメールを送らせていただいてもエラーで届かない場合がございます。
確認のご連絡は、2診療日以内にいたします。
ご予約希望日の前の診療日になっても連絡が届かない場合や、当日予約につきましては恐れ入りますがお電話(03-5643-9855)にてご連絡ください。
・月曜日は休診日となりますのでご注意くださいませ。

印の付いた項目は入力必須項目になっております。

氏   名: (例 茅場 こころ)
ふりがな: (例 かやば こころ)
TEL:
(例 090-1234-5678)
連絡のつきやすい番号をご記入ください(携帯電話OK)
メールアドレス:
(例 kokoro-core2@aroma.ocn.ne.jp)
連絡のつきやすいアドレスをご記入ください(携帯メールOK)
メールアドレス
(確認用):

(例 kokoro-core2@aroma.ocn.ne.jp)

ご予約希望日の前の診療日になってもメール返信がない場合、
お電話(03-5643-9855)にてご連絡ください。


必要・緊急な場合お電話させていただいてもよろしいでしょうか。
  
ご希望時間: 第1希望
 (例 4月3日(水))
分頃

第2希望
 (例 4月3日(水))
分頃
できるだけ第1希望にてご予約をお取りいたします。
ご要望・ご質問: